Éducation thérapeutique des personnes adultes atteintes de Diabète

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

* Objectifs généraux
- Modifier le comportement des patients souffrant de diabète vis à vis du comportement alimentaire, l'observance et de l'activité physique

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de pouvoir exprimer ses projets, attentes, valeurs, émotions et représentation de la maladie
- Permettre au patient de pouvoir discuter de sa motivation à agir sur la maladie et faire connaitre ses besoins
- Développer ses compétences d’analyse des situations pouvant être à risque sur son état de santé actuel
- Développer ses capacités à utiliser les méthodes apprises lors du programme
- Permettre au patient de connaitre les facteurs de risque, retarder les complications et ralentir l’évolution de sa maladie.
- Améliorer l’observance du traitement
- Développer ses capacités à convaincre l’entourage d’accepter ses nouvelles habitudes à mettre en place
- Développer ses capacités relationnelles afin d’interagir au mieux avec les personnes de son entourage, et ses professionnels de
santé (notamment amélioration de la relation avec son médecin traitant)
- Développer sa pratique et son autogestion de l’alimentation, du sport
- Maintenir son implication au sein du programme ETP

* Inclusion du patient
- Patient de plus de 18 ans présentant un diabète de type 1 ou 2
- La zone géographique correspond à la population habitant sur les secteurs suivants :
. Département 13 : Aix en Provence, Gardanne, Rousset, La Roque d’Anthéron, Vitrolles, Salon de Provence, Sénas, Port de Bouc, Martigues, Istres, Marignane, Miramas, Saint Chamas, Berre l’Etang, Arles, Tarascon
. Département 84 : Pertuis
. Département 04 : Digne les bains, Manosque, Riez, Sainte Tulle, Sisteron
- Sur sa propre demande
- Sur proposition du médecin traitant ou d'un médecin spécialiste
- Sur proposition d'un professionnel paramédical

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel à partir d'un guide établi
- Réalisé par un médecin, une infirmière ou une diététicienne
- Durée : 1h
- Recueil des données autour du mode de vie du patient, des connaissances de la pathologie, du vécu de la maladie, représentations et contexte dans lequel elle s’inscrit, de l'évaluation des potentialités du patient à être acteur de sa maladie, des projets personnels et professionnels, des complications du diabète, des besoins du patient, des difficultés engendrées par la maladie, du comportement alimentaire, des freins à la pratique d’une activité physique, des troubles psychologiques, données médicales (biologie, pathologies associées, traitements)

* Déroulement du programme
- 8 ateliers collectifs

ATELIER 1 : "Comprendre mon diabète "Physiopathologie de la maladie, causes, complications, examens spécifiques
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Définir le diabète et ses causes
. Citer les complications du diabète et sa surveillance
. Etre capable de mieux comprendre sa pathologie et d'être plus observant quant à sa surveillance et son suivi

ATELIER 2 :" Je pilote mon diabète "surveillance glycémiques, signes d'hypo et hyperglicémie, traitements"
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Techniques d'autocontrôle glycémique
. Connaitre l'hyperglycémie et l'hypoglycémie
. Connaitre les traitements
. Maitriser la technique d'injection d'insuline

ATELIER 3 : "Les clés d'une alimentation santé" Différents groupes d’aliments Valeurs nutritionnelles, teneur en sel et en matière grasse Représentation d’un repas équilibré par le patient Réalisation d’un repas équilibré type
- Durée 2h
- Compétences visées
. Connaitre les différentes familles d'aliments
. Reconnaitre les éléments constituants un repas équilibré
. Connaitre les équivalences des aliments.

ATELIER 4 : "Adapter mon alimentation au quotidien" Gestion des situations particulières
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Savoir lire les étiquettes
. Gérer les sorties au restaurant et les invitations
. Composer des menus "petit budget"

ATELIER 5 : "Prendre mes pieds en mains" maitriser la surveillance et la conduite à tenir au niveau des pieds
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Connaitre les causes de fragilisation du pied diabétique
. Apprendre les bons gestes d'hygiène des pieds
. Connaitre la conduite à tenir en cas de plaie
. Choisir des chaussures adaptées

ATELIER 6 : " Pratiquer une activité physique régulière" découverte de l'activité physique et son impact sur la santé
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Définir une activité physique adaptée dans le cadre d'une maladie chronique
. Connaitre l’intérêt de l’activité physique et exprimer freins et leviers à la pratique
. Connaitre les règles de pratique en sécurité
. Mettre en place une activité physique adaptée régulière

ATELIER 7 : "Améliorer mon quotidien" Représentation et vécu de la maladie
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Exprimer ses représentations et son vécu sur la maladie
. Trouver des personnes ressources
. Apprendre à gérer son stress au quotidien

ATELIER 8 : "L'observance : la place de mon traitement dans mon quotidien"
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Comprendre l'intérêt d'être observant
. Exprimer ses représentations sur l'intérêt de son traitement
. Identifier les freins et les leviers à la bonne observance
. Chercher des solutions pour une meilleure observance
. Verbaliser à un professionnel de santé les difficultés d'adhésion à son traitement

Accompagnement : association de patient AFD
- Durée : 20 à 30 minutes
- Compétences visées :
. Témoigner du vécu du diabète
. Présenter les missions de l'AFD et connaitre les manifestations autour du diabète à venir
. Informer sur les droits et réglementations en cours pour les diabétiques

Consultation diététique :
- Séance en individuelle
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Connaitre les différentes familles d'aliments
. Apprendre à composer des repas équilibrés
. Avoir des conseils diététiques personnalisés

* Suivi à la fin des séances
- Synthèse à l'issue du cycle en entretien individuel avec le patient

* Coordination
- Concertation professionnelle entre l'équipe de coordination et l'ensemble des intervenants (face à face, téléphone, fiches de liaison)
- Courrier au médecin traitant lors de l'adhésion de son patient au réseau, celui-ci participe à l'élaboration du Plan personnalisé de santé, il valide le document de synthèse qu'il reçoit, il est informé du parcours de ses patients tous les 6 mois
- Outil informatique partagé GRADeS PACA : dossier patient informatisé et accessible par tous les intervenants
- Envoi systématique d'un courrier au médecin traitant à l'entrée de son patient dans le programme, envoi de l'évaluation partagée de fin de cycle, accès au dossier patient par le biais du dossier informatisé GRADeS PACA

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement du patient dans le document signé lors de l'adhésion au réseau
- Données informatiques protégées par mot de passe
- Données médicales dans un placard fermé à clef
- Nom des patients effacé du dossier informatique dès leur sortie du réseau
- Transmission des données aux seuls professionnels concernés par le patient
- Equipe soumise au secret médical

Association Française des Diabétiques

2022

2026

4 ans, décembre 2022 à décembre 2026

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Parents, Patients, Aidants

330 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Plan Personnalisé de Santé

ÉVALUATION ANNUELLE
- Critères relatifs :
. Aux bénéficiaires
. Aux intervenants de parcours éducatif des patients
. Partage d'information
. Organisation et coordination du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
- Evaluation du programme
- Changements attendus chez les bénéficiaires
- Conséquence sur le fonctionnement de l'équipe
- Analyse des évolutions du programme

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Locaux Apport Santé à Aix (350 Rue Jean René Guillibert Gauthier de la Lauzière, 13290 Aix-en-Provence) et Port de Bouc (Le Respelido rue Charles Nedélec 13110 Port de Bouc) et dans les maisons et pôles pluridisciplinaires de santé des villes partenaires du réseau à Arles, Berre, Chateaurenard, Gardanne, Istres, Manosque, Martigues, Miramas, Pertuis, Rognac, Salon, Vitrolles

Territorial

Barcelonnette, Seyne, Le Brusquet, Digne-les-Bains, Château-Arnoux-Saint-Auban, Moustiers-Sainte-Marie, Riez, Manosque, Robion, Gréoux-les-Bains, Sainte-Tulle, Arles, La Roque-d'Anthéron, Pertuis, Salon-de-Provence, Aix-en-Provence, Istres, Miramas, Saint-Chamas, Berre-l'Étang, Rousset, Gardanne, Vitrolles, Port-de-Bouc, Martigues

Aix-en-Provence, Martigues, Arles, Cavaillon, Manosque, Digne-les-Bains, Embrun, Salon-de-Provence

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques