Éducation thérapeutique des patients diabétiques

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

En ambulatoire

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de soins aux patients atteints de diabète type 2
- Assurer une meilleure prévention des complications du diabète
- Améliorer la qualité de vie
- Augmenter l'autonomie de vie vis à vis de la gestion du diabète
- Permettre au patient de mieux accepter la maladie
- Coordonner le parcours de soins
- Améliorer le suivi médical

* Inclusion du patient
- Patient de plus de 18 ans présentant un diabète de type 1 ou 2 résidant sur les territoires de santé suivants : Bouches-du-Rhône Nord, niveaux de proximité retenus : Aix, Salon, Bouches-du-Rhône Sud,nNiveau de proximité retenu : Martigue, Vaucluse – Camargue, niveau de proximité retenu : Arles, Cavaillon (portes du Luberon, Provence Luberon, Durance), Alpes-de-Haute-Provence, niveau de proximité retenu : Manosque (pays de Haute Provence, partie du pays du Verdon), Digne les Bains, Sisteron, Riez, Var Ouest, niveau de proximité retenu : Brignoles, St Maximin, Tourves
- Entrée dans le programme à la demande du patient, suite à une hospitalisation, sur proposition du médecin traitant ou d'un médecin spécialiste, sur proposition d'un professionnel paramédical

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel à partir d'un guide établi
- Réalisé par un médecin, une infirmière ou une diététicienne
- Durée : 1h
- Recueil des données autour du mode de vie du patient, des connaissances de la pathologie, du vécu de la maladie, représentations et contexte dans lequel elle s’inscrit, de l'évaluation des potentialités du patient à être acteur de sa maladie, des projets personnels et professionnels, des complications du diabète, des besoins du patient, des difficultés engendrées par la maladie, du comportement alimentaire, des freins à la pratique d’une activité physique, des troubles psychologiques, données médicales (biologie, pathologies associées, traitements)

* Déroulement du programme
- 5 ateliers collectifs
ATELIER 1 : "Comprendre mon diabète"Physiopathologie de la maladie, causes, complications, examens spécifiques
- Animé par un médecin ou une infirmière
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Définir le diabète et ses causes
. Citer les complications du diabète et sa surveillance

ATELIER 2 :" Je pilote mon diabète"surveillance glycémiques, signes d'hypo et hyperglicémie, traitements"
- Animé par un médecin ou une infirmière
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Techniques d'autocontrôle glycémique
. Connaitre l'hyperglycémie et l'hypoglycémie
. Connaitre les traitements
. Maitriser la technique d'injection d'insuline

ATELIER 3 : "Les clés d'une alimentation santé" Différents groupes d’aliments Valeurs nutritionnelles, teneur en sel et en matière grasse Représentation d’un repas équilibré par le patient Réalisation d’un repas équilibré type
- Animé par une diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées
. Connaitre les différentes familles d'aliments
. Reconnaitre les éléments constituants un repas équilibré
. Connaitre les équivalences des aliments.

ATELIER 4 : "Adapter mon alimentation au quotidien" Gestion des situations particulières
- Animé par un diététicien
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Savoir lire les étiquettes
. Gérer les sorties au restaurant et les invitations
. Composer des menus "petit budget"

ATELIER 5 : "Prendre mes pieds en mains"maitriser la surveillance et la conduite à tenir au niveau des pieds
- Animé par un podologue
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Connaitre les causes de fragilisation du pied diabétique
. Apprendre les bons gestes d'hygiène des pieds
. Connaitre la conduite à tenier en cas de plaie
. Choisir des chaussures adaptées

* Suivi à la fin des séances
- Synthèse à l'issue du cycle en entretien individuel avec le patient

* Coordination
- Concertation professionnelle entre l'équipe de coordination et l'ensemble des intervenants (face à face, téléphone, fiches de liaison)
- Courrier au médecin traitant lors de l'adhésion de son patient au réseau, celui-ci participe à l'élaboration du Plan personnalisé de santé, il valide le document de synthèse qu'il reçoit, il est informé du parcours de ses patients tous les 6 mois
- Outil informatique partagé GRADeS PACA : dossier patient informatisé et accessible par tous les intervenants
- Envoi systématique d'un courrier au médecin traitant à l'entrée de son patient dans le programme, envoi de l'évaluation partagée de fin de cycle, accès au dossier patient par le biais du dossier informatisé GRADeS PACA

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement du patient dans le document signé lors de l'adhésion au réseau
- Données informatiques protégées par mot de passe
- Données médicales dans un placard fermé à clef
- Nom des patients effacé du dossier informatique dès leur sortie du réseau
- Transmission des données aux seuls professionnels concernés par le patient
- Equipe soumise au secret médical

ARS PACA, équipe soignante du réseau (médecin, infirmières, diététicienne, assistantes sociales, secrétaires), structures hospitalières de court et moyen séjour, fédérations sportives, clubs sportifs, autres structures partenaires du réseau, Association Française des Diabétiques, autres associations de patients, usagers du réseau

2018

2018

4 ans, décembre 2018 à décembre 2022

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Parents, Patients, Aidants

200 à 300 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, Plan Personnalisé de Santé

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Locaux Apport Santé à Aix (350 Rue Jean René Guillibert Gauthier de la Lauzière, 13290 Aix-en-Provence) et Port de Bouc (Le Respelido rue Charles Nedélec 13110 Port de Bouc) et dans les maisons et pôles pluridisciplinaires de santé des villes partenaires du réseau à Arles, Berre, Chateaurenard, Gardanne, Istres, Manosque, Martigues, Miramas, Pertuis, Rognac, Salon, Vitrolles

Territorial

Barcelonnette, Seyne, Le Brusquet, Digne-les-Bains, Château-Arnoux-Saint-Auban, Moustiers-Sainte-Marie, Riez, Manosque, Robion, Gréoux-les-Bains, Sainte-Tulle, Arles, La Roque-d'Anthéron, Pertuis, Salon-de-Provence, Aix-en-Provence, Istres, Miramas, Saint-Chamas, Berre-l'Étang, Rousset, Gardanne, Vitrolles, Port-de-Bouc, Martigues

Aix-en-Provence, Martigues, Arles, Cavaillon, Manosque, Digne-les-Bains, Embrun, Salon-de-Provence

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques